Fraude binnen de zorg effectiever bestrijden met monitoring en controle
Steeds meer gemeenten zetten in op monitoring en controle om frauduleuze uitgaven in het sociaal domein beter op te sporen. Experts van Van Dam Datapartners leggen uit welke monitoringsvormen er zijn en hoe deze in de praktijk kunnen worden gebracht.
Fraude binnen de zorg is een reëel gevaar, zo blijkt uit diverse onderzoeken. Het kost de Nederlandse samenleving naar schatting tien miljard per jaar en kan grote nadelige gevolgen hebben voor de financiën van de gemeente en het welzijn van de cliënt. Een goede monitoring van inkoop en het implementeren van een controleproces gebaseerd op analyse én het sturen op signalen kan leiden tot meer grip in het sociaal domein.
Uiteenlopende inkoopmodellen
De uitvoering van de zorg wordt door gemeenten aan zorgorganisaties uitbesteed. Hierbij kunnen verschillende inkoopmodellen gebruikt worden.
Twee veelgebruikte modellen zijn de toegankelijke inkoop, waarbij minimumcriteria mogelijk zijn (zoals Open House en de SAS-procedure), en de inkoop met één of meerdere geselecteerde aanbieders als gevolg van aanbesteding.
Toegankelijke (Open House) aanbesteding
Het Open House-aanbesteden kent minimumeisen voor toelating. Het is hierbij een grotere uitdaging om alle aanbieders goed in beeld te houden en inzicht te krijgen in de verdeling van cliënten, kosten, zorgduur en opbrengsten. Een Open House-aanbesteding op een datagedreven manier inrichten, biedt meerdere voordelen:
- Identificeren van monopolisten
Sommige aanbieders behandelen tot 99% van de cliënten binnen een productgroep, wat marktwerking belemmert. Monitoring en actief verdelen van cliënten zorgen voor eerlijke concurrentie. Contractmanagers kunnen bijsturen op financiële doelen en kwaliteitseisen. - Identificeren van snelle groeiers
Snelle groei kan leiden tot kwaliteitsverlies en duidt soms op ‘zorgcowboys’. Actieve monitoring helpt om deze aanbieders tijdig te signaleren, waardoor keuzes over bijsturing mogelijk zijn. - Risico’s in kaart brengen
Aanbieders kunnen failliet gaan of contracten opzeggen. Monitoring biedt inzicht in risico’s en helpt snel alternatieve aanbieders te vinden. Ook wordt duidelijk hoe afhankelijk aanbieders zijn van lokale omzet, omdat je kunt zien welk deel van de totale bedrijfsomzet van een aanbieder afkomstig is uit jouw gemeente/regio. Dit helpt bij beleidskeuzes.
Datagedreven werken binnen een Open House-aanbesteding bevordert transparantie, marktwerking en efficiënte zorg.
Segment (Lumpsum) aanbesteden
Segment-aanbesteden kenmerkt zich door het contracteren van één of meerdere aanbieder(s) voor het leveren van zorg. De aanbieder wordt volledig verantwoordelijk gesteld voor het leveren van zorg in een geheel of onderdeel van het zorglandschap en krijgt één budget toegekend waarmee alle zorg moet worden bewerkstelligd.
Hoewel in deze vorm van aanbesteding de marktwerking minder van belang is, kan een datagedreven inrichting ook hier veel toegevoegde waarde bieden door:
- Actueel inzicht in het budget
Zonder monitoring blijft de besteding van het budget onbekend. Monitoring maakt het mogelijk de voortgang van de uitputting te volgen, waardoor vroegtijdige uitputting kan worden voorkomen en het gesprek kan worden aangegaan. - Beter zicht op onderaannemers
Hoofdaannemers besteden zorg die ze zelf niet kunnen leveren uit aan onderaannemers. De hoofdaannemer is verantwoordelijk voor de zorg die namens de onderaannemer wordt verzorgd. Monitoring op dit niveau maakt inzichtelijk bij welke onderaannemers cliënten in zorg zijn en welke zorg wordt geleverd. Dit maakt het mogelijk om de uitvoering door de hoofdaannemende organisatie te toetsen. - Sturen op beleidsdoelen en kpi’s
Door het monitoren van financiën, zorgduur en productverdeling kan er gestuurd worden op het behalen van beleidsdoelstellingen, zoals het waarborgen van zorgkwaliteit en het realiseren van transformatieafspraken.
Hoe wordt monitoring onderdeel van het werkproces?
Samenvattend kan worden gesteld dat ongeacht welke vorm van aanbesteding gekozen wordt, beide vormen van inkoop zonder inzicht een ‘black box’ vormen. Om te sturen op beleidsdoelen en uitgaven te beheersen is monitoring nodig. Hierbij kan een onderscheid te worden gemaakt tussen actieve monitoring, periodieke monitoring en signaalgerichte monitoring:
Actieve monitoring
Bij deze vorm van monitoring is het gebruik van data onderdeel van het dagelijkse werkproces. De data bestaat uit gegevens uit het berichtenverkeer, die variabelen op cliëntniveau bevatten. In een dashboard wordt bijvoorbeeld inzichtelijk gemaakt wat de realisatie van een aanbieder over verschillende gemeenten is, hoe de cliënten over de aanbieders zijn verdeeld en het marktaandeel aanbieders per product.
De actieve monitoring biedt inzicht op meerdere momenten in het circulaire contractmanagementproces, of het nu gaat om het voorbereiden van een accountgesprek of een ad-hocgesprek wanneer een aanbieder een vraag stelt of als er onrust heerst in het zorglandschap.
Periodieke monitoring
Hierbij wordt data gebruikt die periodiek beschikbaar komt en geanalyseerd kan worden. De gegevens bevatten variabelen op aanbiederniveau. Voorbeelden van deze data zijn GGD-rapporten en jaarrekeningen.
Door het bestuderen van deze overzichten en het vergelijken van gegevens worden veranderingen en afwijkingen inzichtelijk, waarna verdere analyses uitgevoerd kunnen worden en gesprekken kunnen worden georganiseerd – bijvoorbeeld over de uitkering van winsten of de solvabiliteit van de aanbieder. De data bestaat uit gegevens.
Signaalgerichte monitoring
Bij deze vorm van monitoring wordt data gebruikt om handelingen te stimuleren. Op het moment dat een grenswaarde wordt overschreden wordt door het dashboard een signaal afgegeven waarop kan worden gereageerd. Deze risico-indicatoren zijn gekoppeld aan signaalwaarden. Aanbieders die meerdere signalen triggeren behoeven meer aandacht.
Daarnaast kan signaalgerichte monitoring ook een oplossing bieden bij het handhaven van budgetplafonds, of het sturen op kpi’s.
Elke vorm van monitoring biedt een extra stuurmogelijkheid. Actieve monitoring kan worden gericht op de grootste aanbieders. Zij versturen bijna elke dag nieuwe declaraties. Periodieke monitoring kan worden gericht op alle aanbieders, omdat een analyse één keer per periode uitgevoerd dient te worden. Signaalgerichte monitoring is een aanvulling op het moment dat een grenswaarde wordt overschreden.
Conclusie
Het overgrote deel van de zorgaanbieders verleent zorg vanuit de goede bedoeling. Toch komt het voor dat aanbieders bewust of onbewust contractuele regels overtreden. Monitoring kan helpen deze zaken aan het licht te brengen. Wanneer zich dit voordoet, is het belangrijk om verdiepende onderzoeken uit te voeren en contact te zoeken met de aanbieder.
