Implementatie bundled payments biedt kansen en uitdagingen voor de zorg

Value Based Healthcare (VHBC) en bundled payments – oftewel ketenfinanciering – worden door een grote meerderheid van de Nederlandse zorgbestuurders en -verzekeraars gezien als het juiste antwoord op grote uitdagingen binnen de zorgsector. Zo bleek onlangs op een strategieavond waar bestuurders en VBHC-experts van zorgverleners en -verzekeraars met elkaar in discussie gingen om te kijken wat er nodig is om de implementatie van bundled payment te versnellen. Er werden op de avond diverse belangrijke aandachtspunten geïdentificeerd, waaronder het leiden van de verandering, het doorbreken van de budgetsilo’s en het zorgen voor opschaling en standaardisatie. De belangrijkste uitkomsten van de discussie zijn gebundeld in een whitepaper van organisatoren Vintura en Digitalezorg.nl. 

Met een vergrijzende bevolking, toenemende zorgkosten en verschuivende zorgbehoeften, heeft de zorgsector de komende tijd te maken met aanzienlijke uitdagingen. Vintura stelt dat er binnen de Nederlandse zorgsector “iets wezenlijks moet veranderen” om dergelijke ontwikkelingen goed te kunnen opvangen. Hierin ziet de zorgadviseur een belangrijke rol weggelegd voor Value Based Healthcare, een benadering van zorgverlening waarin wordt gestuurd op het leveren van waarde in plaats van op het leveren van activiteiten. Door de daadwerkelijk geleverde waarde te meten en transparant te maken, kan deze waarde worden beloond, in plaats van de behandeling. Dit moet leiden tot een kostenbewust en patiëntgericht systeem.

Een belangrijk onderdeel van de VBHC-benadering is het concept van ‘bundled payments’. In deze manier van zorgfinanciering wordt gekeken naar de uitkomst over een geheel zorgpad voor een specifieke aandoening: “Eenvoudig gesteld komt het neer op: in plaats van zorgverleners te betalen voor het leveren van een activiteit in een zorgpad van de patiënt (‘fee for service’) is er één betaling voor een set aan activiteiten voor de behandeling van een aandoening die leidt tot het gewenste ‘overall’ resultaat. Hiermee staan bij bundled payments niet de individuele verrichtingen en individuele zorgaanbieders centraal, maar de uiteindelijk uitkomst: de waarde die de patiënt ontvangt als gevolg van de volledige set aan verrichtingen of activiteiten”, aldus Vintura.

Vintura vindt dat de huidige financiering van de zorg moet veranderen en ziet bundled payments als mogelijke oplossing: “Hoewel ‘fee for service’ heeft gezorgd voor een reductie van de wachtlijsten in de zorg (immers: productie wordt gestimuleerd), is het niet langer houdbaar omdat het geen prikkels bevat tot het leveren van kwalitatief goede zorg of kostenbewust gedrag. Het is eendimensionaal gericht op de medische ingreep. Inzetten op integrale zorg vereist meerdere parameters.” De vergelijking wordt gemaakt met de aanschaf van een auto: “Als de fabriek een inferieure motor in de auto zet, heeft hij een probleem als de klant na een half jaar op de stoep staat met een kapotte motor. De leverancier moet vanwege de afgegeven garantie extra kosten maken en zal vermoedelijk zijn motorleverancier aansprakelijk stellen. Zo werkt het (nog) niet in de zorg.” Hier kunnen bundled payments verandering in brengen. 

Strategieavond

Tijdens de strategieavond verzorgde emeritus-hoogleraar Robert S. Kaplan van de Harvard Business School – die met VBHC-grondlegger Michael Porter samenwerkte op het gebied van kostenberekening van zorg en bundled payments – een korte masterclass rondom de benadering. Kaplan stelt dat er een aantal voorwaarden is waaraan het concept van bundled payments moet voldoen. Zo moet het gaan om een enkele betaling die alle zorg dekt voor de medische behandeling en moet er een garantie bestaan op goede conditie-specifieke uitkomsten. Om aan deze en enkele andere voorwaarden te voldoen, is het nodig dat er een samenwerkingsvorm is die namens alle betrokken zorgaanbieders de zorg rondom een patiënt coördineert en contracteert. Deze wordt aangeduid als een Integrated Practice Unit (IPU).

De overgrote meerderheid van de aanwezigen op de bijeenkomst gaf aan het er gedeeltelijk of volledig mee eens te zijn dat de bundled payments-benadering de juiste stap voorwaarts is voor de zorg in Nederland. Deze groep bestaat uit 65% die het hier gedeeltelijk mee eens is en 28% die het er volledig mee eens is. Omdat de aanpak uitgaat van één budget voor een zorgketen – waarbij met meerdere zorgverleners via een helder zorgpad relevante uitkomsten voor een duidelijk afgebakende doelgroep worden gerealiseerd en de zorgverleners dus gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor alle complicaties, heropnames en andere kostenverhogende effecten – denken vrijwel alle stakeholders dat deze kan helpen patiëntuitkomsten te verbeteren. 

Voor zorgverzekeraars en -inkopers moeten de voordelen onder meer bestaan uit een verbetering van de zorg, afname van de kosten en – mits er een goede regie wordt gevoerd – verminderde administratieve last. Er wordt wel opgemerkt dat een succesvolle overstap naar de nieuwe financieringsmethode complex is om in te richten, mede omdat het vraagt om een systeemverandering en een gezamenlijke verantwoordelijkheid van zowel zorgverleners en zorgverzekeraars als overheid en industrie. Vintura: “Het blijkt niet eenvoudig om te gaan met rollen, verantwoordelijkheden, gedeelde budgetten en eenduidige uitkomstmaten en kostendefinities, zeker wanneer het extramuraal wordt. En hoe zorg je dat het initiatief overzichtelijk blijft en schaalbaar wordt?” 

Tien aandachtspunten

In de whitepaper die naar aanleiding van de avond is opgesteld door Vintura-partner Noël van Oijen – in samenwerking met Digitalezorg.nl, ABN AMRO en Vitalhealth – worden tien aandachtspunten voor het toepassen van bundled payments gedefinieerd. Vijf hiervan zijn aangedragen door Kaplan en de overige vijf zijn naar voren gekomen uit interviews die zijn gehouden met VBHC-experts in Nederland. Tijdens de strategieavond zijn alle aandachtpunten kort met de deelnemers besproken en geprioriteerd aan de hand van een cijfer tussen de 1 en 10. Met een score van 7,8 wordt het grootste belang toegekend aan ‘Drive the change’, oftewel de vraag hoe partijen elkaar gaan vinden en gaan samenwerken: “Hoe overtuig je professionals en bestuurders en neem je ze mee in het verandertraject?” 

Daarna volgt met een 6,8 de kwestie ‘Overcome budget silo’s & align interests’. Aangezien de een zijn winst het verlies kan zijn van de ander, is het de vraag hoe wordt gezorgd dat eigenbelang wordt losgelaten en verschillende budgetten en risico’s goed worden verdeeld. Bijna net zoveel belang wordt met een 6,6 gehecht aan het punt ‘Ensure scalability & standardisation’, oftewel het garanderen dat de aanpak goed schaalbaar is. Ook aan ‘Balance control vs accountability of providers wordt met een 6 relatief veel prioriteit gegeven. Hierbij draait het erom dat er op een of andere manier moet worden gezorgd dat zorgleveranciers binnen de bundled payments ook verantwoordelijk worden voor zaken die niet direct in hun invloedsfeer liggen. 

Vlak daarachter volgt met een 5,8 ‘Set right quality & cost definitions’, waarbij het erom gaat de uitkomstmaat te bepalen: “Wie bepaalt dat? Wat zijn de kosten die alle partijen toerekenen aan de keten? Zijn we het daarover eens?” Er zijn twee aandachtspunten die een prioriteitsscore van 5,1 krijgen. In het kader van ‘Agree on care chain coordinator & mandate’ vraagt men af wie er verantwoordelijk wordt voor de zorgketen, welk mandaat deze partij heeft en hoe alles wordt afgestemd. Daarnaast gaat het er bij ‘Balance complexity vs benefits’ om te voorkomen dat de betrokken partijen het zo ingewikkeld maken dat de toegevoegde waarde wordt overtroffen door bureaucratie en inefficiëntie. 

‘Balance short term costs vs long term quality’ komt uit op een priotiteitscore van 4,9: “Hoe zorg je ervoor dat zorgleveranciers geen lagere (goedkopere) kwaliteit gaan leveren, nu ze een soort ‘fixed price’ krijgen; dat verhoogt immers de marge?” In het kader van de prioriteit ‘Decide on sustainable price setting’, die wordt beoordeeld met een 3,8, vraagt men zich af hoe een goede prijs kan worden bepaald voor de hele bundel en wordt gezorgd dat de prijs en verdeling voor alle partijen acceptabel is. Bij ‘Prevent cherry picking of patients’, met een 3,3 de laatste van de tien prioriteiten, gaat het erom dat moet wordt voorkomen dat zorgleveranciers ervoor kiezen om alleen laag risico-patiënten te behandelen en hoog risico-patiënten naar elders te verwijzen. 

Drive the change: vier stellingen

Het hoogst geprioriteerde aandachtspunt – Drive the change – vormde tijdens de avond het thema van een discussie, die werd opgehangen aan vier concluderende stellingen die werden voorgelegd aan de aanwezigen. Ten aanzien van elke stelling werden daarnaast aanbevelingen afgeleid uit de discussie. De eerste stelling – ‘De IPU moet door medici worden gestuurd en professioneel gemanaged’ – werd breed gedragen onder de deelnemers: 42% was het er volledig mee eens en 54% gedeeltelijk, terwijl slechts 4% er niet mee instemde.

Omtrent deze stelling wordt aanbevolen om te investeren in een sterk team, dat in de juiste rollen aan tafel wordt gezet en de ruimte en tijd krijgt om echt impact te kunnen realiseren. Daarnaast moet worden gezorgd voor een duidelijk onderscheid tussen het proces (driving the change) en de inhoud (defining the change), aangezien dit twee verschillende zaken zijn die ook om verschillende competenties vragen. Omdat het managen van een extramuraal zorgpad andere competenties vereist dan het leveren van zorg, wordt ook geadviseerd om voor dit managen de rol van ketenmanager te overwegen.

Stelling twee – ‘Voor het versnellen van de verandering moeten we successen beter communiceren, beschikken over ondersteunende ICT-oplossingen en een echt ondernemende ‘mindset’ – kon op nog meer instemming rekenen, met 68% die het er volledig mee eens was en de overige 32% gedeeltelijk. Hierbij wordt aanbevolen veel aandacht te besteden aan het uitleggen van VBHC en bundled payments: “Neem iedereen mee.” Ook moeten best practices goed met elkaar worden gedeeld. Om alles bestuurbaar te houden wordt bovendien geadviseerd zaken te vereenvoudigen middels standaardisatie. Verder wordt erop gewezen dat het belangrijk is om te zijn voorbereid op tegenvallers: “Faal, verbeter en ga weer verder. Probeer niet alles dicht te timmeren, laat ruimte voor nieuwe inzichten.” 

Bijna iedereen bleek het eens te zijn met de derde stelling – ‘Bundled Payments gaat alleen werken op basis van heldere, integrale patiëntuitkomsten’ – die door 81% volledig werd onderschreven en door de overige 19% gedeeltelijk. Om aan deze voorwaarde te voldoen, is het volgens de aanwezigen van belang dat patiënten structureel worden betrokken in zowel het maken van plannen als het beoordelen van de uitkomsten van de behandeling. “Wat is echt belangrijk voor hen? Betrek ze niet alleen aan het begin, maar ook gedurende en na het project.” 

Met de vierde en laatste stelling –‘Het bundled payments-concept is een manier van denken, niet alleen een financieringsvorm’ – was 54% het volledig eens en 38% gedeeltelijk. Daarnaast was 4% het er niet mee eens en nog eens 4% wist het niet of had hier geen mening over. Om te voorkomen dat de financiering verwordt tot een doel op zich, wordt aanbevolen eerst te zorgen dat de inhoud helder is en dan op zoek te gaan naar de juiste contractering en financiering: “Andersom zal leiden tot suboptimale oplossingen.” Om innovatie aantrekkelijk te maken, is het advies om zowel zorgleveranciers als professionals in de zorgverbetering te belonen voor innovaties. 

Echte IPU’s

De whitepaper eindigt met een hypothese die volgens Vintura kan dienen als basis voor de volgende stap in de dialoog. Gezien de vele aandachtspunten vraagt het bureau zich af of een brede implementatie van bundled payments wel realistisch is, of dat het concept wellicht alleen werkt in een specifieke context. Dit leidt tot de hypothese dat het concept van bundled payments alleen kan werken en waarde kan hebben als het wordt gekoppeld aan echte – oftewel niet-virtuele – IPU’s. Een virtuele IPU wordt gevormd door een van de zorgaanbieders die wel coördineert, maar geen directe zeggenschap heeft over de andere zorgaanbieders. Dit vergroot volgens Vintura complexiteit en benodigde afstemming, waardoor de extra baten lang niet altijd zullen opwegen tegen de extra lasten. 

Terwijl deze vorm niet direct moet worden verworpen, stelt het bureau dat echt grote impact beter kan worden gerealiseerd met de komst van ‘echte’ IPU’s: “In tegenstelling tot virtuele IPU’s, integreren echte IPU’s verschillende onderdelen van de zorgketen binnen één organisatie. Eén juridische structuur dus waarin de verschillende zorgfuncties die nodig zijn voor een zorgketen, zijn gebundeld.” Hierbij is er één behandelcentrum waarin alle aspecten van behandeling, nazorg en revalidatie zijn opgenomen: “Er wordt dus geen separate afspraak gemaakt met een revalidatiecentrum, maar men heeft een eigen revalidatiearts.” Op deze manier kan de IPU de volledige verantwoordelijkheid nemen voor het eindresultaat, wat de complexiteit vermindert, zowel qua financiële stromen als afstemming. 

Hierbij wordt tot slot opgemerkt dat niet alle zorg geschikt is om te worden ondergebracht in echt IPU’s. Omdat een zekere schaal noodzakelijk is om de organisatie efficiënt en effectief te laten functioneren, is afdoende volume een belangrijke randvoorwaarde. De IPU’s zijn daarom het best te realiseren voor veel voorkomende chronische ziekten – zoals Parkinson, COPD of hartfalen. Daarnaast helpt het wanneer er een grote, duidelijk afgebakende populatie is, zoals bij multimorbide of palliatieve zorg voor kwetsbare ouderen, of wanneer het gaat om veelvoorkomende electieve behandelingen, zoals heup- en kniebehandelingen, de bestrijding van bepaalde soorten tumoren of behandelingen door oogklinieken. Indien er bij dergelijke behandelingen wordt ingezet op echte IPU’s, kan dit volgens Vintura het aantal aandachtspunten rond bundled payments sterk verminderen.