Grote verschillen in financiële prestaties van GGZ instellingen

Een kwart van alle GGZ instellingen in ons land draait verlies. Opvallend is dat het juist de grote en middelgrote spelers zijn die vaker in de gevarenzone zitten – kleine aanbieders blijken over het algemeen winstgevender. Gekeken naar de gehele waardeketen in de markt, zijn er aanzienlijke variaties zichtbaar in de financiële prestaties van de afzonderlijke GGZ instellingen, waaronder op het vlak van omzet, kosten van behandelingen en bedrijfsresultaat. Dat blijkt uit een doorlichting van de Nederlandse GGZ markt door advieskantoor Gupta Strategists.

Psychische aandoeningen hebben veel impact op het sociaal en professioneel functioneren van mensen. Deze ziektelast gaat vaak gepaard met een groot verlies aan arbeidsparticipatie. Dergelijke aandoeningen staan dan ook hoog in de top tien van aandoeningen met een hoge ziektelast voor zowel patiënt als de maatschappij. In ons land zijn het in de eerste plaats coronaire hartziektes die de aandoening met de grootste ziektelast vormen. Deze ziektelast wordt uitgedrukt in DALY's: 'Disability-Adjusted Life-Years' (levensjaren gecorrigeerd voor beperkingen). De DALY meet niet alleen het aantal mensen dat vroegtijdig sterft door ziekte, maar meet ook het aantal jaren dat mensen leven met beperkingen door ziekte. Na hartziektes zijn diabetes en beroertes de aandoeningen met de hoogste ziektelast en vormen daarmee tevens de grootste kostenpost voor onze maatschappij.

In het licht van deze hoge maatschappelijk kosten en tegelijkertijd de over het algemeen hoge kwaliteit van zorg in ons land, investeert Nederland veel geld in de geestelijke gezondheidzorg (GGZ). Sterker nog, een benchmark met andere Europese landen toont aan dat van alle Europese landen, Nederland vandaag de dag het grootste deel van het Bruto Binnenlands Product (BBP) aan geneeskundige GGZ spendeert, circa 1%. Deze totale uitgaven worden gedaan door de circa 370 GGZ instellingen die ons land telt, die zich onder meer richten op jeugdzorg, begeleid wonen, begeleiding van mensen met een verstandelijke beperking, forensische GGZ of re-integratie.

Uit recent en gedetailleerd onderzoek naar de Nederlandse GGZ markt, uitgevoerd door strategy consultancykantoor Gupta Strategists, blijkt dat de GGZ markt een gevarieerd speelveld kent. Er zijn verschillende soorten instellingen actief variërend in grootte, specialisatie en aanbod van klinische of ambulante zorg. 

De uitgaven aan GGZ in Nederland zijn, volgens de consultants, de afgelopen vijftien jaar structureel met ruim 6% (6,4%) toegenomen, tot ongeveer €6 miljard (€5,9) – wat in vergelijking met 1999 neerkomt op een ruime verdubbeling. Als gevolg van de toenemende GGZ uitgaven heeft de Nederlandse overheid een aantal maatregelen in het leven geroepen met als doel grip te krijgen op de GGZ kosten. Zo werd het hebben van een DSM-IV diagnose vereist voor een vergoeding vanuit de Zvw en werd vervolgens een eigen bijdrage vereist voor tweedelijns GGZ en verblijf.

Ook heeft de overheid de verantwoordelijkheid voor de curatieve GGZ verplaatst naar zorgverzekeraars* en is de verantwoordelijkheid voor de jeugd GGZ overgegaan naar gemeenten. Niet alleen budgetten werden overgeheveld, ook het zogeheten vereveningsmodel werd aangescherpt om de risicodragendheid van zorgverzekeraars te vergroten. Dit jaar verruimde de overheid de bandbreedte van de nacalculatie en vanaf volgend jaar zullen verzekeraars op de GGZ volledig risicodragend zijn. Daarnaast werd in 2014 de generalistische basis GGZ** ingevoerd, waarmee de substitutie van zorg en daarmee de vergroting van doelmatigheid werd beoogd.

Cliëntenaantallen dalen, behandelkosten stijgen

De onderzoekers keken ook een laag dieper en namen de financiële en operationele prestaties van de afzonderlijke GGZ instellingen binnen de markt onder de loep. Daaruit komt een gemengd beeld naar voren. Zo was er de afgelopen jaren een forse daling van het aantal cliënten van GGZ instellingen te zien. Over de periode 2011-2013 bedroeg de gemiddelde jaarlijkse krimp (voor alle instellingen) nog zo’n 5%, hoewel dit in 2014 weer stabiliseerde. Al sinds 2008 is er sprake van aanhoudende krimp en het zijn vooral de grote en middelgrote aanbieders die het meeste door deze daling worden getroffen. Ter illustratie, hadden grote GGZ instellingen in 2011 gemiddeld nog 686 cliënten, zo daalde dit aantal binnen drie jaar naar 585 (in 2014), een daling van maar liefst 14%. Als een van de belangrijkste oorzaken voor de krimpende cliëntenaantallen wijzen de onderzoekers onder andere op de beperking van de toegang tot de tweedelijns GGZ als gevolg van de doorgevoerde stelselwijzigingen.
De totale kosten van de GGZ branche zijn de afgelopen jaren echter verhoudingsgewijs minder afgenomen, waardoor de gemiddelde behandelkosten per cliënt over de hele linie met 5% zijn toegenomen. De onderzoekers zien echter verschillen tussen de verschillende GGZ spelers. Zo was er bijvoorbeeld bij de grote en kleine aanbieders geen sprake van stijgende behandelkosten van 2013 naar 2014, terwijl de behandelkosten in dezelfde periode wel stegen bij de middelgrote aanbieders. “Blijkbaar slagen grote en kleine aanbieders er beter in om zich aan te passen aan het stelsel en is het voor middelgrote aanbiedersmoeilijk een weg te vinden in de basis en specialistische GGZ. Of, cynischer, zijn middelgrote aanbieders nog onder de radar gebleven van de zorgverzekeraars en maken daar dankbaar gebruik van”, concluderen de onderzoekers.

De bovengenoemde afvlakking van de kostengroei van de GGZ-sector als geheel vertaalt zich in eenzelfde ontwikkeling, wanneer gekeken wordt naar de omzetten van de afzonderlijke aanbieders. Zo bedroeg in de periode 2011-2014 de omzetgroei van de sector gemiddeld 1% per jaar: van €4,8 miljard in 2010 naar €5,0 miljard in 2014. Tussen 2012 en 2013 groeide de omzet niet. De grote aanbieders zagen hun omzet niet groeien wat defacto, rekening houdend met inflatie, een krimp betekende.

Daarentegen wordt de groei juist gedreven door de middelgrote en kleine aanbieders. Dit heeft volgens de onderzoekers van Gupta Strategists mogelijk te maken met het feit dat inkopers van zorg “meer groeiruimte geven aan middelgrote en kleinere aanbieders, ondanks het feit dat de behandelkosten bij middelgrote aanbieders ook sterk groeien.”

Kijkend naar de winstgevendheid van de GGZ sector blijkt dat deze in de periode 2010-2014 als geheel nagenoeg is gehalveerd, van ~2% naar ~1%. In 2014 leek er sprake van enig herstel. In vergelijking met bijvoorbeeld de ziekenhuissector is deze sterke daling van de winstgevendheid opvallend te noemen, aldus de onderzoekers, die aangeven: “Bij de ziekenhuizen zien we winstmarges jaar op jaar licht stijgen. In totaal was een kwart van de aanbieders in 2014 verlieslatend. De resultaten van aanbieders fluctueren daarbij sterk van jaar tot jaar. Slechts 7% van de aanbieders was zowel in 2013 als in 2014 verlieslatend.”

Kleine aanbieders boeken betere resultaten

“In deze overkoepelende negatieve tendens in de winstgevendheid zien we dat kleine aanbieders juist steeds betere resultaten halen en relatief hoge en groeiende marges laten zien. De grote aanbieders hebben daarentegen allemaal te maken met kleine en krimpende marges”, schrijven de onderzoekers. En de aanbieders in het middensegment laten de grootste daling van de winstgevendheid zien.

Concreet realiseerden kleine aanbieders in 2014 bijvoorbeeld een winstgevendheid (nettorendement) van 6%, terwijl de (middel)grote een winstgevendheid van 1% lieten zien. Met betrekking tot de hoge winstmarges bij de kleinere aanbieders ziet Gupta geen verschil tussen kleine algemene en kleine gespecialiseerde aanbieders. Een verklaring hiervoor heeft het adviesbureau niet. “Mogelijk hebben kleinere aanbieders een andere, meer uniforme casemix, die meer rendement mogelijk maakt.” Of mogelijk “hebben kleinere aanbieders simpelweg een betere bedrijfsvoering waar grotere aanbieders nog van kunnen leren?”, vragen de auteurs van het rapport zich af.

Op basis van de grote verschillen in financiële en operationele prestaties van de uiteenlopende GGZ instellingen, stellen de onderzoekers van Gupta Strategists dat er in de markt op diverse gebieden winst te behalen valt. Zo zouden in de eerste plaats instellingen die achterlopen moeten leren van de koplopers in de branche. Die aanvoerders kunnen bovendien een podium opzoeken om hun best practices over te brengen op andere GGZ instellingen en de discussie over optimale praktijkvoering aanwakkeren. “Transparantie tussen de verschillende aanbieders in de sector vormt daarbij de sleutel”, aldus de onderzoekers.

Ten tweede dient de sector zijn efficiency te verhogen: “De financiële druk in de GGZ-branche is groot en deze druk zal niet afnemen”, stellen de onderzoekers. Ze doen diverse verbetervoorstellen. Zo noemen ze zelfsturing en minder ondersteuning “interessante oplossingen”, maar dit kan alleen “als de rest maximaal efficiënt is georganiseerd en zorgonderdelen logisch zijn opgedeeld, waardoor efficiënte processen mogelijk zijn”, leggen de onderzoekers uit. Daarnaast kunnen grote organisaties “het schaalvoordeel van standaardisering en automatisering van ondersteuning beter benutten.”

Een ander gebied waarin verbeterpotentieel te behalen valt is het verhogen van de wendbaarheid (agility) van de GGZ organisaties. Dit zal volgens de onderzoekers zeer zeker nodig zijn, aangezien er in de toekomstige markt meer variatie in de vraag te zien zal zijn, als gevolg van twee zichtbare trends: ambulantisering en e-health. “De GGZ zal als geen andere sector een grote transformatie doormaken van kapitaalintensief naar kapitaalsextensief. Veel meer nog dan in ziekenhuizen zullen bedden en vastgoed plaatsmaken voor e-health en ambulante behandeling”, besluiten de onderzoekers.

* Per 1 januari 2008 werd de curatieve GGZ overgeheveld van de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) naar de Zvw (Zorgverzekeringswet).

** Vanaf 1 januari 2014 is de GGZ omgevormd naar een stelsel met een ‘generalistische basis GGZ’ en een ‘gespecialiseerde GGZ’. Het doel van deze stelselwijziging is een passende behandeling op de juiste plaats. Uitgangspunt is dat patiënten dichtbij huis en minder zwaar – en daarmee goedkoper – worden behandeld.