SiRM helpt VWS met Groot Onderhoud somatische zorg

SiRM heeft in opdracht van het ministerie van VWS Groot onderhoud van de Farmacie Kosten Groepen (FKG’s) – zorg voor chronische aandoeningen – voor de somatische zorg en de geneeskundige GGZ uitgevoerd. SiRM nam de volledigheid en actualiteit van de groepen onder de loep en adviseert het toevoegen van vier nieuwe FKG’s, de opsplitsing van twee FKG’s en de toevoeging van nieuwe geneesmiddelen aan één van de groepen.

Risicoverevening
Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 zijn zorgverzekeraars  als private ondernemingen verantwoordelijk voor de inkoop van zorg, en de kosten en kwaliteit daarvan. Zorgverzekeraars zijn door de Zvw ook verplicht om verzekerden altijd de zorg aan te bieden die binnen de dekking valt van de basisverzekering, en om iedereen te accepteren tegen een uniforme basisverzekeringpremie.

Sommige zorgverzekeraars kunnen een relatief ongezonde populatie in hun portfolio hebben en daardoor ontstaat het risico dat deze zorgverzekeraars onvoldoende zullen inspelen op de voorkeuren van hun verzekerden. Om een gelijk speelveld te creëren is er een risicovereveningsmodel ontwikkeld. Hierdoor worden de gezondheidsrisico’s gelijkmatig verspreid over alle zorgverzekeraars, en worden de zorgverzekeraars gecompenseerd als zij veel mensen met een hoog gezondheidsrisico verzekeren.

Onderdeel van dit risicovereveningssysteem zijn de Farmacie Kosten Groepen (FKG’s). In deze groepen zijn chronische aandoeningen opgenomen, waarvoor de behandeling regelmatige medicatie vereist. De zorgkosten worden voorspeld op basis van geneesmiddelengebruik uit het verleden. In het model voor de somatische zorg zijn in totaal 24 FKG’s opgenomen. Enkele bekende voorbeelden van aandoeningen en ziektes die in een FKG zijn ingedeeld zijn Depressie (#4), Hoog Cholesterol (#6) en Hartaandoeningen (#13).

Groot Onderhoud
Ontwikkelingen in de maatschappij en zorg, maar ook in de farmaceutische sector kunnen ervoor zorgen dat de FKG’s niet langer een goede indicatie zijn. Daarom wordt periodiek beoordeeld of de FKG’s nog passen bij de praktijk van de gezondheidszorg.  Er is daarbij gekeken of de geneesmiddelen nog geschikt zijn als indicatoren om chronische aandoeningen te identificeren en of er misschien nieuwe medicijnen in (nieuwe) groepen moeten worden opgenomen.

Adviesbureau SiRM heeft van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de opdracht gekregen om dit zogenaamde Groot Onderhoud voor de FKG’s uit te voeren. De mogelijkheden voor aanpassingen aan de FKG-indeling heeft het bureau onderzocht samen met een team van medisch deskundigen en risicovereveningsdeskundigen. Hoe beter de voorspellingen van het model, hoe beter de risico’s worden verevend en hoe kleiner de kans op risicoselectie door zorgverzekeraars.

Resultaten
Na zowel medisch inhoudelijk als empirisch te hebben onderzocht welke aanpassingen aan de FKG-indeling gemaakt zouden moeten worden, adviseren de consultants van SiRM de FKG-indeling op een aantal onderdelen aan te passen. Het team adviseert  om twee nieuwe FKGs toe te voegen, een voor Psoriasis (een chronische huidziekte) en een voor Pulmonale arteriële hypertensie (een aandoening waarbij de bloeddruk in de longen te hoog is). Daarnaast kan de risicoverevening via FKG’s worden verbeterd door opsplitsing van de FKG’s Neuropatische Pijn (#5) en Aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg (#20), beide in twee afzonderlijke groepen. Ook zijn er nieuwe medicijnen die volgens het adviesbureau zouden moeten worden opgenomen in de FKG voor Neuropatische Pijn – bijv. pijn door disfuncties in het zenuwstelsel.

Tot slot raadden de onderzoekers aan om twee FKG’s toe te voegen op basis van add-ons – geneesmiddelen die op een lijst van dure geneesmiddelen staan en intramuraal verstrekt worden – voor Kanker en voor Groeistoornissen, en de FKG TNF-alfaremmers (#14) tot een FKG auto-immuunziekten uit te breiden. 

FKG Polyfarmacie en zeldzame aandoeningen
De adviseurs hebben naast het hierboven beschreven onderzoek ook onderzocht of de toevoeging van nieuwe FKG’s voor Polyfarmacie – een groep verzekerden die vijf of meer verschillende geneesmiddelen voor chronische aandoeningen gebruiken – en voor zeldzame of dure aandoening de risicoverevening verbeterd. De toevoeging van de FKG Polyfarmacie is in de huidige vormgeving niet gewenst, maar zou mogelijk wel een vervanger kunnen zijn voor een ander ‘vereveningskenmerk’ in het systeem, de Generieke Somatische Morbiditeit (GSM). Hier is echter nader onderzoek voor nodig. Voor  verschillende zeldzame en dure aandoeningen blijkt de groep verzekerden niet groot of homogeen genoeg om daarvoor een FKG in het vereveningsmodel op te nemen.

FKG’s gGGZ
De analyses voor het risicovereveningsmodel voor de gGGZ leiden niet tot een voorstel voor aanpassing van het risicovereveningsmodel. De deskundigen concluderen dat op basis van de huidige markt en de gestelde onderzoeksvragen de FKG indeling geen aanpassing behoeft.