Afghanistan
Tekorten van goedkope en veelgebruikte medicijnen komen in Nederland steeds vaker voor. In onderzoek van Berenschot komt naar voren dat deze ontwikkeling (deels) is toe te schrijven aan het gevoerde preferentiebeleid, waarbij zorgverzekeraars een overeenkomst sluiten met de fabrikanten van geneesmiddelen en alleen nog de door hen geproduceerde medicijnen vergoeden. Omdat dit wel heeft bijgedragen aan het beperken van de medicijnkosten, pleit Berenschot niet voor een afschaffing van het beleid. Wel stelt het enkele aanpassingen voor om de tekorten tegen te gaan.
De betaalbaarheid van de zorg in Nederland staat steeds verder onder druk. Nieuwe behandelingen zijn duur, personeelskosten lopen op en de bevolking vergrijst. Een van de middelen die zijn ingezet om de zorgkosten enigszins binnen de perken te houden, is het zogenaamde preferentiebeleid. Dit beleid is van toepassing op generieke geneesmiddelen, oftewel (goedkope) medicijnen waar geen patent meer op zit en die voornamelijk worden voorgeschreven door huisartsen. De zorgverzekeraars sluiten een overeenkomst met de producenten van dergelijke medicijnen, waarmee de vergoeding voor verzekerden wordt beperkt tot een product van die fabrikant.
Het beleid bestaat sinds 2008 en wordt vandaag de dag gevoerd door de vier grote Nederlandse zorgverzekeraars – Zilveren Kruis, VGZ, CZ en Menzis – die gezamenlijk zo’n 90% van de markt in handen hebben. Hierbij houdt elk van de verzekeraars er zijn eigen versie van het beleid op na. Terwijl de invoering heeft geleid tot het gewenste effect – de uitgaven aan door huisartsen voorgeschreven medicijnen daalden tussen 2010 en 2016 van €5,2 miljard naar €4,5 miljard – wezen verschillende partijen binnen de zorg er de afgelopen jaren op dat het mogelijk een onwelkome bijwerking had: zij vermoedden dat het scherpe inkoopbeleid een belangrijke rol speelt in de oplopende geneesmiddelentekorten waar ons land tegenwoordig mee kampt.
De verzekeraars, aan de andere kant, bestrijden dat de tekorten een gevolg zijn van hun inkoopbeleid. Om deze patstelling te doorbreken, schakelden enkele van de partijen die wel een verband zien – de KNMP, Bogin en de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen* – adviesbureau Berenschot in om onderzoek te doen naar de effecten van het preferentiebeleid van zorgverzekeraars op de beschikbaarheid van geneesmiddelen. Het adviesbureau voerde kwantitatieve analyses en een documentstudie uit en nam interviews af. De onderzoekers stellen op basis van de resultaten hiervan dat het zeer aannemelijk is dat er inderdaad een verband bestaat tussen het preferentiebeleid en de toegenomen medicijntekorten.
Nederlands lege medicijnkastje
Deze conclusie bereikten ze door ten eerste de situatie in Nederland te vergelijken met die in andere EU-landen. Hieruit blijkt dat de uitgaven aan geneesmiddelen per hoofd van de bevolking in Nederland tussen 2009 en 2015 sterker zijn gedaald dan in België, Denemarken, Duitsland, Frankrijk, Spanje en de UK. Tegelijkertijd ligt het aantal gerapporteerde tekorten in die landen (veel) lager dan in Nederland. In 2010 waren er nog minder dan 200 medicijnen langere tijd niet leverbaar, in 2015 waren dat er 645 en in 2016 al 710. Het gaat hierbij om veelgebruikte middelen als bloeddrukverlagers en kalmeringsmiddelen.
“Het is voorstelbaar dat het relatief grote aantal tekorten in Nederland samenhangt met relatief lage geneesmiddelenprijzen, een relatief kleine markt en een relatief hoog gebruik van generieke geneesmiddelen”, merken de onderzoekers op. Hierbij maken ze ook nog de kanttekening dat de rapportage in andere landen waarschijnlijk minder goed is dan in Nederland en dat het gebruik van afwijkende definities de vergelijking verder bemoeilijkt. Ook geven ze aan dat terwijl andere landen ook tekorten kennen, het probleem in Nederland ernstiger is omdat fabrikanten bij schaarste eerder leveren aan landen waar de prijzen hoger liggen.
Goedkope pillen sneller op
Ten tweede keek Berenschot naar welke medicijnen het vaakst niet beschikbaar waren. In 2009 bedroegen de tekorten aan preferent aangewezen middelen 8% van het aantal geneesmiddelentekorten en in 2016 was dit aandeel opgelopen tot 18%. Hieruit blijkt dat het aantal tekorten van preferent aangewezen middelen in die periode een stuk sterker toenam dan dat van geneesmiddelen in het algemeen. Ook de tijdelijke tekorten aan preferente middelen liepen in deze periode harder op dan die van geneesmiddelen in het algemeen. Op dit gebied is het verschil bovendien nog een stuk groter.
Ook worden er leveringsproblemen geconstateerd bij niet-preferente medicijnen die wel in het preferentiecluster vallen. Zo’n cluster bestaat uit geneesmiddelen die qua werking en toediening met elkaar overeenkomen. Binnen een preferentiecluster wijst de verzekeraar één of meerdere middelen aan die worden vergoed. Terwijl een niet preferent middel uit het cluster niet wordt vergoed, valt het vanwege de inclusie binnen het cluster wel binnen het beleid. Volgens de onderzoekers heeft het beleid bovendien indirect invloed op de beschikbaarheid van deze medicijnen: “Een tekort van het preferent aangewezen geneesmiddel werkt door op andere middelen in hetzelfde cluster”, geven ze aan.
Beleidsaanpassingen
Om de negatieve effecten van het scherpe prijsbeleid van de Nederlandse zorgverzekeraars te beperken, doet Berenschot vijf aanbevelingen. De eerste vier hiervan zijn gericht op de leveringszekerheid. Zo adviseert het bureau ten eerste om bij het aanbesteden van preferente middelen aan te dringen op strengere voorwaarden, zoals scherpere eisen ten aanzien van de continuïteit van levering. In dit kader kan er daarnaast rust in de markt worden gecreëerd door de duur van de aanbestedingen – die nu één jaar is – te verlengen naar periodes van meer dan twee jaar, en door snel bekend te maken welke geneesmiddelen als preferent worden aangewezen.
Ten tweede moeten de geneesmiddelentekorten beter worden gemonitord, met name ten aanzien van de preferente medicijnen. Dit kan door tekorten snel te melden en op te lossen, door een eenduidige wekelijkse lijst op te stellen met alle niet-leverbare, preferent aangewezen geneesmiddelen en door een strengere handhaving op de naleving van de contractafspraken. Het derde advies is om het preferentiebeleid bij terugkerende tekorten te versoepelen. Zo kan aan apothekers de vrijheid worden gegeven om de patiënt bij een tekort het beste alternatief te bieden, zonder financiële consequenties. Ook kan er bij veelvoorkomende tekorten meer dan één geneesmiddel als preferent worden aangewezen en kan een middel zijn preferente status worden afgenomen als de prijs ervan na enige jaren preferentiebeleid op een vergelijkbaar niveau blijft.
Ten vierde kan het preferentiebeleid worden ingeperkt in geval van bewezen slechte leverbaarheid. Wanneer een fabrikant zijn middel in een bepaald jaar niet kan leveren, kunnen de verzekeraars ervoor kiezen dat middel het volgende jaar niet meer aan te wijzen als preferent. Ook kunnen ze strengere eisen stellen aan fabrikanten die vaker leveringsproblemen met preferente middelen hebben laten zien in het verleden.
De vijfde en laatste aanbeveling richt zich niet op de leveringszekerheid, maar op een vereenvoudiging van het preferentiebeleid. Zo wordt geadviseerd een beperkte lijst preferente geneesmiddelen in te voeren. “Dat zou het voorraadbeheer in de keten vereenvoudigen, waardoor ‘tekorten’ die in de keten optreden worden ingeperkt”, aldus de onderzoekers. Daarnaast kan het beleid soepeler zijn ten aanzien van patiënten die het aantal keren dat ze moeten switchen in verband met leveringsproblemen willen beperken: “Als een patiënt middel A gebruikt, en A is niet meer leverbaar, dan wordt gewisseld naar middel B. Als A dan wel weer leverbaar is, kan voor die patiënt ook middel B worden vergoed om verwarring te voorkomen.”
Aanhoudende onenigheid
Terwijl Gerben Klein Nulent van de KNMP zich schaart achter de bevindingen uit het rapport en stelt dat de tekorten aan alledaagse geneesmiddelen “verschrikkelijke vormen” aannemen, waarmee hij onderstreept dat de tijd is gekomen voor een versoepeling van het preferentiebeleid, lijken de zorgverzekeraars vooralsnog minder overtuigd. Henk Eleveld van Menzis stelt dat de conclusies van Berenschot “aanvechtbaar” zijn', omdat volgens hem slechts een beperkt deel van de tekorten te verklaren valt door het scherpe inkoopbeleid. Hij voegt toe een daling van de tekorten te verwachten nu verzekeraars de levering van generieke medicijnen strikter zijn gaan controleren.
Gerelateerd: Medicijnmonitor levert jaarlijkse miljoenenbesparing op bij BENU apotheken.
* De KNMP is de brancheorganisatie voor apothekers, Bogin is de belangenorganisatie van biosimilars en generieke geneesmiddelenfabrikanten, en de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen is de brancheorganisatie van fabrikanten die zich richten op onderzoek en de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen.
