BMC: 5 bekostiging hoofdvormen voor gemeenten

05 december 2013 Consultancy.nl

Het thema ‘bekostiging’ wordt steeds belangrijker voor gemeenten. Met de aanstaande transities en kortingen groeit het besef dat iedere euro tot zijn recht moet komen en dat de wijze van bekostigen daar instrumenteel in is. In dit artikel gaat Egbert van der Meer, partner bij BMC, in op de vijf hoofdvormen van bekostiging. Ook staat Van der Meer stil bij de belangrijkste lessen die getrokken kunnen worden uit ervaringen bij het rijk, zorgverzekeraars en zorgkantoren. 

Beschikbaarheidsbekostiging

Beschikbaarheidsbekostiging is het verstrekken van een budget voor het beschikbaar houden van een dienst. Vrijwel altijd gaat het om partijen die dicht bij de financier staan. Bij gemeenten kan het bijvoorbeeld gaan om de (gedeeltelijke) bekostiging van zwembaden, sportcentra, musea en theaters. Dergelijke instellingen lopen vaak mee in het reguliere gemeentelijke budgetteringsproces (‘Traditionele budgettering’). Periodiek kunnen nut en noodzaak van bekostiging ter sprake worden gesteld (‘Zero based budgetting’). Kenmerkend voor beschikbaarheidsbekostiging is dat er geen directe relatie is tussen het budget en de af­name van de dienst. Dat maakt deze vorm duur en alleen geschikt voor diensten die ‘er gewoon moeten zijn’.

Vijf hoofdvormen van bekostiging

Populatiegebonden bekostiging

Populatiegebonden bekostiging is het verstrekken van een budget aan één of meerdere instellingen voor het bedienen van een doelgroep of ‘populatie’. De manier waarop het budget tot stand komt kan verschillen. Varianten zijn: objectieve bekostiging, historische bekostiging en netwerkbekostiging.

Bij objectieve bekostiging zijn er ‘objectieve’ indicatoren (van de populatie), aan de hand waarvan budgetten kunnen worden verdeeld. Dit geldt bijvoorbeeld voor het gemeentefonds, waarbij ‘maatstaven’ zoals het aantal inwoners, het aantal jongeren, het aantal uitkeringsgerechtigden, de oppervlakte van het land en de grootte van de watergebieden worden gehanteerd. Ook kunnen gemeenten met dit soort indicatoren budgetten verdelen over stadsdelen of wijken. Bij historische bekostiging komen budgetten tot stand op basis van (historische) cliëntenaantallen of productiecijfers. Huisartsen worden voor een deel op deze manier bekostigd, namelijk via een vergoeding per ingeschreven cliënt (inschrijftarief). Bij netwerkbekostiging ontvangen meerdere instellingen een budget om gezamenlijk een bepaalde verantwoordelijkheid te vervullen. Op dit moment zoeken bijvoorbeeld veel proeftuinen en pilots naar vormen van netwerkbekostiging.

Bij populatiegebonden bekostiging werken volumewijzigingen pas met enige vertraging door in de budgetten. Dit geeft ruimte aan professionals en organisaties om samen te werken en zelf prioriteiten te stellen. Een nadeel is dat er geen sterke prikkels tot innovatie en servicegerichtheid zijn. Ook is er minder financiële transparantie in vergelijking met prestatiebekostiging.

Prestatiebekostiging

Bij prestatiebekostiging worden bedragen betaald per verrichting of per persoon. Hoewel het woord ‘prestatiebekostiging’ misschien anders doet vermoeden is prestatiebekostiging een betalings-systematiek (‘pxQ’) en niet een beloning van ‘goede prestaties’. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen functiebekostiging, integrale bekostiging en cliëntvolgende bekostiging.

BMC Advies - Management

Functiebekostiging is de meest gedetailleerde vorm, waarbij tarieven gelden voor afzonderlijke functies of verrichtingen. Hiervan is bijvoorbeeld sprake in de DBC-systematiek. De tarieven zijn hier deels landelijk vastgesteld (in het ‘A segment’) en deels het resultaat van ‘marktwerking’ (in het ‘B-segment’). In theorie is sprake van ‘open einde financiering’. Echter, in de praktijk gelden vaak maximale aantallen behandelingen, waarna wachtlijsten kunnen oplopen of mensen naar een ander ziekenhuis of een andere GGZ-instelling moeten.

Bij integrale bekostiging wordt de ‘integrale’ zorg aan een persoon bekostigd, bijvoorbeeld voor de periode van een jaar. Bekend zijn de bekostiging van diabetes, cardiovasculair risico, en chronische longaandoeningen (COPD), waarbij zorggroepen één keten-DBC vergoed krijgen op basis van ‘zorgstandaarden’. In de AWBZ is verblijfszorg een voorbeeld (zorgzwaartepakketten), hoewel huisvestingslasten steeds meer voor rekening van de burger zelf komen. Ook in de jeugdbescherming en jeugdreclassering gelden vooralsnog integrale tarieven. Het idee van integrale bekostiging is onder meer dat beter wordt samengewerkt in de keten en dat herhaling of stapeling wordt voorkomen. Anderzijds wringt het integrale tarief soms met de werkelijke zorgvraag. Bij keten-DBC’s worden om deze reden bijvoorbeeld bepaalde onderdelen van de zorg nog separaat gedeclareerd. 

Bij cliëntvolgende bekostiging vormt niet een algemene zorgstandaard, maar het individuele zorgplan de basis voor een vergoeding. In de praktijk komt deze variant nog niet veel voor. Hier en daar wordt gesproken over het ontwikkelen van een systeem met vouchers. Voor de maatschappelijke opvang in de Valleiregio ontwikkelde BMC een systematiek, waarin cliëntvolgende bekostiging een grote rol speelt (zie voorbeeld). Het leidt daar tot meer keuzevrijheid en maatwerk voor cliënten, en een meer nauwkeurige afrekening met instellingen.

Prestatiebekostiging bevat niet alleen een volumeprikkel, maar maakt het ook eenvoudig voor financiers om zorg te verleggen van de ene naar de andere aanbieder. Dit kan leiden tot ondernemerschap, efficiëntie en innovatie, maar ook tot minder samenwerking tussen instellingen.

BMC Banner

Persoonsgebonden betalingen

Persoonsgebonden betalingen zijn geldbedragen die rechtstreeks aan zorgvragers worden uitgekeerd om zelf zorg mee in te kopen. Dit kan via bevoorschotting en via restitutie.

Bij bevoorschotting worden bedragen ‘vooraf’ verstrekt. Voorbeelden zijn uitkeringen, de huurtoeslag, de zorgtoeslag en het PGB. Opvallend is dat in de afgelopen jaren twee keer commotie is ontstaan rondom deze vorm. Eerst waren er de ‘malafide bemiddelingsbureaus’ die PGB-geld wegsluisden en vervolgens de ‘Bulgaarse bendes’ die toeslagen exporteerden. In beide gevallen zijn inmiddels de nodige beheersmaatregelen getroffen, maar risico’s van fraude en controlverlies zijn eigen aan deze systematiek.

Bij restitutie worden bedragen pas verstrekt ten tijde of na afloop van de besteding. Een voorbeeld is de restitutiepolis, waarbij verzekerden de geleverde zorg eerst zelf betalen en vervolgens declareren. Een ander voorbeeld is de vergoedingsregeling persoonlijke zorg, die de vervanging moest worden van het PGB. Cliënten ontvingen hierbij pas geld bij het aangaan van een overeenkomst met een zorgaanbieder. Het systeem was slechts een kort leven gegund, onder meer omdat budgethouders vaak niet meer met bestaande zorgverleners konden blijven werken.

Ondanks de risico’s kunnen persoonsgebonden betalingen een nuttig instrument zijn. Assertieve budgethouders dragen er aan bij dat grote leveranciers de concurrentie moeten aangaan met goedkopere ZZP-ers. De grote spelers worden gedwongen hun overhead omlaag te brengen of zich toe te leggen op meer specialistische zorg (een interessant gegeven voor gemeenten die op een elegante manier dure zorgaanbieders de markt uit willen drukken). Voorwaarde is dat cliënten zowel gemotiveerd zijn als in staat zijn om zorg in te kopen.

Egbert van der Meer - BMC

Resultaatbekostiging

Resultaatbekostiging is het verstrekken van een vergoeding of beloning voor een resultaat of ‘outcome’ bij een persoon of groep. Resultaatbekostiging is meestal een aanvulling op andere vormen van bekostiging. Bekende varianten zijn ‘pay for performance’ en ‘shared savings’.

Bij ‘pay for performance’ gaat het om het belonen van ‘kwaliteit’, bijvoorbeeld in termen van gezondheidswinst, zelfredzaamheid of participatie. Zorgverzekeraars menen zo de volumeprikkel van prestatiebekostiging te kunnen verminderen. Zij zijn druk doende om resultaten van DBC’s te beschrijven en willen op termijn (gedeeltelijk) op basis hiervan gaan afrekenen. Gezien de gedetailleerde en functiegerichte aard van DBC’s kunnen hier de nodige vragen bij worden gesteld. Het lijkt zinvoller om kwaliteit te koppelen aan bijvoorbeeld ketens (keten DBC’s) of populaties (populatiegebonden bekostiging). In de thuiszorg wordt onder meer in Rotterdam gewerkt aan een systematiek van betaling voor ‘schone huizen’. Dit zou op het niveau van bijvoorbeeld een wijk haalbaar moeten zijn, mits het begrip ‘schoon’ voldoende SMART kan worden beschreven.

Bij ‘shared savings’ worden besparingen als gevolg van samenwerking beloond. Deze besparingen worden dan op een bepaalde manier verdeeld onder deel­nemende financiers, instellingen en cliënten. Onder meer in de proeftuinen en pilots ‘betere zorg met minder kosten’ leeft dit idee. Onduidelijk is nog hoe men tot een goed ‘dividendsysteem’ komt. Een ander voorbeeld is de polis van ‘inshared’. Verzekeringsnemers kunnen hier ‘geld terugkrijgen’ en hebben zo een prikkel om risico’s te beperken.

Resultaatbekostiging is zoals genoemd een aanvulling op andere vormen van bekostiging en kan soms de scherpe randjes daar van afhalen. Implementatie is evenwel niet eenvoudig. Belangrijk is dat de meting van resultaten eenvoudig en betrouwbaar is en dat deze resultaten goed zijn terug te voeren op de betrokken partijen.

Nieuws

Meer nieuws over